| С точки зрения доказательной медицины [1, 2, 9] сильной считается связь между изучаемыми состояниями, если отношение шансов (относительный риск) превышает 1. Чем больше отношение шансов превышает 1, тем сильнее связь изучаемых факторов. Однако если связь слабая это не означает отсутствие влияния данного фактора на развитие патологии, а лишь свидетельствует не о его первоочередном значении (рис. 1). Как видно из графика, наибольшая сила связи выявлена между гипертензией, протеинурией беременных и ЗВРП. Низкая связь для пациенток с преэклампсией, по-видимому, объясняется небольшим количеством наблюдений и кратковременностью действия данного осложнения на развитие беременности до родоразрешения. Связь между анемией, угрозой прерывания беременности и ЗВРП не была подтверждена. В результате нашей работы на основании данных доказательной медицины, было показано, что протеинурия и гипертензия беременных повышают риск развития задержки внутриутробного роста плода в 3 раза, а нарушение маточно-плацентарного кровотока в 1,3 раза. Анемия беременных и угроза прерывания беременности не повышают риска ЗВРП. |
| Медицинская бюрократическая "вертикаль власти",состоящая из нового поколения коррумпированных чиновников и старой гвардии академиков,членов-корреспондентов и рядовых красных профессоров, упорно пытается убедить руководство страны и ее население в том,что медицина у них не только на мировом уровне,но зачастую и опережает остальной мир.Если бы только финансовых ресурсов было побольше,то отечественная медицинская наука и практика уже давно бы вырвалась вперед. |
| Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания — перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности. С другой стороны, информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения. Эти заключения были получены с помощью основного статистического инструмента доказательной медицины — метаанализа Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы: · глобализация информационных процессов; · большое количество проводимых биомедицинских исследований; · широкий спектр лекарственных средств (ЛС) на фармацевтических рынках; · увеличение потока медицинской информации (издается около 40 000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 млн статей ежегодно); · остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения. |
| Радует, что наконец появляется четкость в медицинских данных. Точнее сказать, стремление к четкости. Можно даже помечтать, что в идеале, медицина будет оперировать теоремами. Постановка диагноза будет формулироваться как утверждение, требующее доказательства. Ввиду этого, неизбежно возникает вопрос, а что такое "доказательство правильности поставленного диагноза и последующего лечения"? Выздоровление пациента? А может быть он выздоровел «не благодаря, а вопреки»? Результаты вскрытия в морге? Но ведь, если быть последовательными, то и эти результаты необходимо доказывать. |
| Никаких различий не было обнаружено при сравнении множественных клинических факторов считавшимися усиливающими риск керниктеруса, и ожидаемые специфические гистологические изменения характерные для керниктеруса были обнаружены только у 3 из 32 пациентов. Совсем недавно Watchko and Classen ретроспективно пересмотрели 81 случай аутопсии детей в возрасте гестации менее 34 не-дель, проживших по крайней мере 48 часов. У трех детей был керниктерус (33-недельный ребенок с пиком уровня билирубина 26 mg/dL; 25-недельный ребенок с асфиксией, респираторным дисстерсс синдромом, IV степенью внутрижелудочкового кровоизлияния, некротизирующим энтероколитом, сепсисом, продолжительным ацидозом и с пиком билирубина 11.3 mg/dL; и 24-недельный новорожденный с асфиксией, респираторным дисстресс синдромом, IV стпенью внутрижелудочковго кровоизлияния и пиком уровня билирубина 18.5 mg/dl). У остальных 72 детей без керниктеруса у 56% уровни билирубина были больше, чем таковой считавшийся критерием для переливания крови в NICHD Phototherapy study. |
| С точки зрения организации различают следующие типы клинических исследований: экспериментальные (или контролированные, с преднамеренным вмешательством) и обсервационные. В экспериментальных исследованиях (в смысле организации исследований, а не использования животных) исследователь может контролировать или манипулировать тем фактором, влияние которого на исход болезни подлежит изучению и анализу. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Несмотря на очевидное преимущество экспериментальных исследований, к обсервационным не следует относиться свысока. Более того, хорошо организованное обсервационное исследование гораздо информативнее плохо выполненного экспериментального. Обсервационные исследования могут быть проспективными и ретроспективными. Безусловно, проспективные исследования предпочтительнее ретроспективных ввиду большей точности способа и временных интервалов сбора информации. По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на одномоментные (иногда также называются поперечными) и продольные, или лонгитудинальные исследования (т.е. проводимые на протяжении определенного временного интервала). К поперечным обсервационным исследованиям относят описание случая, исследование серии случаев, к продольным – исследование “случай-контроль”, когортное исследование. Исследование “случай-контроль” представляют собой ретроспективную оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (“случай”) и без этой болезни (“контроль”). Когортное исследование позволяет производить проспективное наблюдение за выделенной группой населения (когортой). |
| В отличие от традиционного подхода клиническая эпидемиология сформулировала стандартные требования к качеству клинических исследований. Ее критериям удовлетворяют только те исследования, которые позволяют исключить ошибки, возникающие из-за предвзятости исследователя (врача) и испытуемого (пациента). Снижения ошибок можно добиться за счет обследования огромных масс испытуемых (отсюда и слово «эпидемиология»). Выбранные случайным образом испытуемые подвергаются некоему воздействию, при этом ни испытатель (врач, ученый), который оценивает результаты, ни сам больной не знают, кому из испытуемых давали настоящий препарат, а кому имитацию препарата (плацебо). Это позволяет избежать субъективности оценки действия проверяемого метода как со стороны больного, так и со стороны врача. |
| существующая клиническая практика основывается на наиболее низком уровне доказательности используемых технологий, существуют благопрятные условия для недобросовестной клинической практики, отсутствует критическая оценка этой ситуации и нет программы действий; |
| Расследование журнала Observer установило, что сотни статей в медицинских журналах, якобы написанных представителями академической науки или врачами, на самом деле настрочены писателями призраками, оплаченными компаниями, производящими лекарства. Журналы – эти библии профессии, оказывают огромное влияние на то, какие лекарства прописывают врачи, и какое лечение предоставляется больницами. Но Observer выявил свидетельства того, многие статьи так называемых независимых ученых написаны писателями, работающими на агентства, которые получают огромные суммы от фармацевтических компаний за рекламу их продуктов. |
| Хотя существуют этические аргументы в пользу доказательной медицины, она также ставит серьезные этические проблемы. Во-первых, она является формой консеквенциализма — позиции, в соответствии с которой ценность действия может определяться путем измерения его последствий (Kerridge et al., 1998). Консеквенциализм может быть приемлемым, если полученные результаты легко определить и измерить, а также в тех случаях, когда врач и пациент приходят к согласию относительно характера проблемы. Но так редко бывает в психиатрии, где внутренние, душевные переживания, присущие нарушениям психического здоровья, например голоса или бредовые идеи, не поддаются объективизации и количественной оценке. Сами диагнозы спорны и основываются исключительно на личных описаниях и данных наблюдения. Некоторым результатам, например качеству жизни, трудно дать определение. Доказательная (научно обоснованная) медицина непригодна для решения результирующего конфликта, потому что она не способна привести в соответствие ценности и убеждения различных организаторов совместного дела. |
| Комментарий В 1 проспективном обсервационном исследовании (200 участни¬ков, которым проводили коронарное шунтирование) выявлено, что у курильщи¬ков выше общая частота развития легочных осложнений [10]. Если курение прекра¬щали за 6 мес до операции, риск развития осложнений не отличался от риска у некурящих. Эффективен был только отказ от курения за ?2 мес до операции. Авто¬ры проведенного позднее проспективного когортного исследования (410 участни¬ков, которым проводили различные плановые операции) доказали, что после опе¬рации у курильщиков вероятность развития пневмонии выше, чем у некурящих, однако статистическую значимость различия не оценили [11]. Для всех легочных осложнений при сравнении курильщиков с некурящими ОШ=5,5 при 95% ДИ от 1,2 до 14,8. В 1 исследовании с проведением многофакторного анализа связь ПВЛО с курением не подтвердилась [5]. |
| Типичным и совершенно неочевидным заблуждением является то, что будто бы научной гарантией знания об эффективности вмешательства является знание его механизма. В соматической медицине для этого применяют лабораторные эксперименты проверки биологических теорий (гипотез). В ПТ психологические теории (гипотезы) также проверяют. Для пущей убедительности нередко привлекаются «традиционно научные» — электрофизиологические, нейропсихологические, биохимические и пр. методики, которые позволяют представить «материально-ощутимые» и квантифицируемые результаты.[3] Однако перечисленные методы позволяют получить то, что в науке называют косвенными или «суррогатными» критериями исходов (например, уровень адреналина в биологических жидкостях или усиление метаболизма глюкозы в лобных отделах мозга). |
| Как известно, объем научных данных, публикуемых ежедневно, так велик, что врач, даже имеющий доступ к журналам, не может их прочитать. Тем более не может он обобщить результаты десятков исследований одного ЛС для того, чтобы самостоятельно сформировать свое представление об эффективности. Не может он этого сделать, в частности, потому, что для синтеза результатов отдельных испытаний, часто не совпадающих друг с другом, у него нет и, как правило, не может быть достаточных знаний. Именно поэтому в конце ХХ в. в медицине стали все шире использоваться для обобщения разрозненной научной информации систематические обзоры. Напомним, что систематическими называют обзоры, в которых предпринимаются усилия к обнаружению всех исследований, из этих исследований отбираются те, которые соответствуют заранее заданным критериям, и результаты таких доброкачественных исследований обобщаются. Иногда результаты отдельных исследований обобщают с помощью статистических методов, что называют мета-анализом. В 1990-е годы возникло Кокрановское сотрудничество – международная организация, объединяющая специалистов, готовящих систематические обзоры и регулярно обновляющих их. В последние годы систематические обзоры признаны самым надежным способом обобщения научной информации, самым добротным способом аналитической работы. Но прежде, чем их признали вполне, произошли замечательные события. |
| Вначале стремились получить доказательства безопасности лечения. Своего рода заповедь "не навреди" на уровне многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследований. Затем получали доказательства клинической эффективности лечения по "суррогатным" конечным точкам, т.е. доказательства сиюминутной эффективности: * при АГ - доказательство снижения АД * при ХНК - доказательство увеличения фракции выброса * при инсульте - доказательство улучшения неврологического статуса или интеллекта и т.д. Наиболее же ценными являются доказательства, полученные по "твердым" конечным точкам (смерть, инсульт, инфаркт), т.е. доказательства прогностической эффективности - снижение смертности и защита органов-мишеней (мозг, сердце, почки). |
| В медицине одновременно всегда существовал другой подход, эмпирический (прагматический): тот метод лечения лучше, который лучше помогает пациентам. При этом не важно, знаем мы, как этот метод действует, или нет [1] . Например, точно не известно, почему однократная инъекция гормонального препарата дексаметазона женщине, у которой начались преждевременно роды, значительно снижает вероятность смерти незрелого новорожденного и осложнений у матери. Но известно, что это вмешательство действует, значит, его надо применять. |
| Консорциум Исследовательских Программ для Эффективного Здравоохранения (КИПЭЗ) определяет целью своей деятельности - стимулирование принятия решений в здравоохранении на основании лучших из имеющихся доказательств. КИПЭЗ фокусирует внимание на двух основных направления развития: * Надежные, своевременные, научно-обоснованные и практически ориентированные доказательства (свидетельства) эффективности и безопасности вмешательств в следующих областях: малярия, туберкулез, охрана материнства и детства и системы здравоохранения. * Эффективный диалог между исследователями, руководителями здравоохранения, определяющими его политику, и практикующими специалистами в общественном и частном секторах здравоохранения и основанное на этом изменение политики и практики здравоохранения. |
| довольно длительное время УЧЕНЫЕ-МЕДИКИ ПОЛАГАЛИ, ЧТО ДОСТАТОЧНО ИМЕТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ЗНАНИЯ О БОЛЕЗНИ И ЕЕ РАЗВИТИИ, ЧТОБЫ ЕЕ ЭФФЕКТИВНО ЛЕЧИТЬ. Так в медицине воцарился эмпирический подход, суть которого состояла в применении методов диагностики и лечения, эффективность которых была ОБОСНОВАНА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ТЕОРЕТИЧЕСКИ. Достаточным же практическим подтверждением считался личный опыт, практически никак не систематизированный. |
| Современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика заболеваний, назначение эффективного лечения, минимизация неблагоприятных последствий вмешательств и составление индивидуального прогноза для больного основывались только на самой надежной информации. Для того чтобы этот простой принцип мог быть претворен в жизнь, его недостаточно было сформулировать. Должна была произойти информационная революция, дающая возможность быстрого поиска сведений, сама медицина должна была накопить достаточный объем достоверных данных об эффективности вмешательств. |
| Понятие "Evidence-based Medicine", или "медицины, основанной на доказательствах" (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году. |
| Доказа?тельная медици?на (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). |
| Изменить клиническую практику и отношение к ней медицинских работников можно тремя принципиально различными путями: # используя материальные стимулы; # издавая целенаправленные законы и постановления; # с помощью информации. |
| Проблема медицины, основанной на доказательствах, глубже, чем просто сбор, обработка и накопление информации. На самом деле можно говорить об изменении миовоззрения врача, о появлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах. Однао доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Границы ее применима к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения |
| Главнейший принцип доказательной медицины - каждое клиническое и управленческое решение должно основываться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название evidence - based medicine, в буквальном переводе - "медицина, основанная на фактах" либо, что более точно отражает значение термина, "научно обоснованная медицинская практика", или "научно-доказательная медицина". |
